De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een paar weken geleden zorgverzekeraar CZ onder verscherpt toezicht geplaatst omdat het de zorgplicht onvoldoende naleeft. Deze verzekeraar heeft namelijk te weinig zicht op de vraag en aanbod van zorg en een gevolg kan zijn dat verzekerden hierdoor langer moeten wachten op zorg. In dit artikel duiken we dieper in op de vraag wat de zorgplicht precies inhoudt.
Open norm
Het gaat bij de zorgplicht om zowel de inhoud en de omvang van de (vergoeding van) zorg, als ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg. Zorgverzekeraars hebben in het geval van een naturapolis de plicht om ervoor te zorgen dat verzekerden tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg krijgen. Bij een restitutiepolis betreft de zorgplicht de vergoeding van de kosten van zorg die de verzekerde nodig heeft en waar hij wettelijk aanspraak op heeft, en zorgbemiddeling als de verzekerde daarom verzoekt.
De zorgplicht is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Aangezien het afhangt van de omstandigheden om hieraan te voldoen, is de zorgplicht grotendeels een open norm. Dit is verder uitgewerkt in een beleidsregel. Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid om hier invulling aan te geven, binnen de kaders van de wet- en regelgeving.
Thema’s
De zorgplicht kan verder uitgewerkt worden in vijf thema’s:
- Wachttijden
Zorgverzekeraars moeten ervoor zorgen dat je op tijd de zorg krijgt die je nodig hebt. Is er een lange wachtlijst? Dan moeten ze bemiddelen of extra zorg inkopen. - Continuïteit van zorg
Zorg moet altijd beschikbaar zijn, ook als een ziekenhuis of andere zorgaanbieder failliet gaat of dreigt te sluiten. De zorgverzekeraar moet dan zorgen voor een alternatief. - Complexe zorgvragen
Soms is zorg ingewikkeld en past een standaardoplossing niet. Zorgverzekeraars moeten in zulke gevallen goed samenwerken met andere instanties (zoals de Wlz, Wmo en Jeugdwet) en maatwerk leveren. - Toekomstbestendige zorg
De zorg wordt steeds duurder en de druk op het personeel neemt toe. Zorgverzekeraars moeten daarom helpen bij het slim organiseren van zorg, zodat het ook in de toekomst goed en betaalbaar blijft. - Crisis en rampen
Wat als er een pandemie uitbreekt of een andere ramp plaatsvindt? Dan moet de zorg alsnog doorgaan. Zorgverzekeraars moeten voorbereid zijn op zulke situaties en snel kunnen schakelen.
Wat gaat er mis volgens de NZa?
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer dan ooit samenwerken om ervoor te zorgen dat mensen de zorg krijgen die nodig is, stelt de Nederlandse Zorgautoriteit, die benadrukt van zorgverzekeraars te verwachten dat zij de zorgvraag en het zorgaanbod in de regio goed in de gaten houden. Ook moeten zorgverzekeraars met zorgaanbieders afspraken maken over het oplossen van knelpunten in de toegang tot zorg. Van zorgaanbieders verwacht de NZa onder meer transparantie over hun wachttijden en een proactieve houding om samen met zorgverzekeraars die wachttijden terug te dringen. Dit gebeurt nu te weinig.
Waarom treedt de NZa nu pas op?
Sinds de invoering van de huidige Zorgverzekeringswet, in 2006, mogen zorgverzekeraars zelf beslissen over de inkoop van het type zorg en de hoeveelheid daarvan. Het idee is dat zij op deze manier de premies laag kunnen houden. De NZa dacht lange tijd dat zorgverzekeraars de rol van ‘zorgregisseur’ goed oppakten, totdat een ander aspect van de zorgplicht in de knel kwam: zorg moet namelijk betaalbaar én toegankelijk blijven. De wachtlijsten in de zorg zijn op dit moment zo lang geworden dat de NZa nu wel moet optreden.
Meer weten hierover? Het is interessant om de ‘Handvatten voor zorgverzekeraars’ van de NZa te lezen: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_323566_22/1/
