Een recente rechterlijke uitspraak[1] heeft belangrijke verduidelijkingen gegeven over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Het biedt niet alleen meer houvast voor patiënten, maar ook voor zorgaanbieders die met wachtlijsten kampen. Hieronder vatten we de belangrijkste punten samen.
Niet-gecontracteerde zorg als oplossing voor wachtlijsten?
Patiënten hoeven vanuit kostenperspectief niet terughoudend te zijn om voor niet-gecontracteerde zorg te kiezen. Zorgverzekeraars zijn namelijk verplicht om deze zorg onder bepaalde voorwaarden volledig te vergoeden. Belangrijk hierbij is dat de patiënt zich eerst meldt bij de zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling. Als deze bemiddeling niet leidt tot tijdige zorg, mag de verzekeraar de vergoeding niet beperken wanneer de patiënt elders sneller geholpen kan worden door een niet-gecontracteerde aanbieder.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft recent het belang van niet-gecontracteerde zorgaanbieders benadrukt in het aanpakken van de wachtlijstproblematiek. Het is duidelijk dat deze aanbieders een cruciale rol spelen als vangnet binnen het zorgsysteem.
Wat wordt precies verstaan onder ‘niet-tijdig’?
Een veelgestelde vraag onder niet-gecontracteerde aanbieders is wat nu precies wordt verstaan onder ‘niet tijdig’. De rechterlijke uitspraak heeft hier meer duidelijkheid in gebracht.
In de zaak ging het om een patiënte die GGZ-zorg nodig had. Zij koos voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder omdat de gecontracteerde aanbieders die haar zorgverzekeraar, Anderzorg, voorstelde, haar niet snel genoeg konden helpen. De rechter stelde haar echter in het ongelijk, omdat Anderzorg binnen de GGZ-Treeknorm van 4 weken een plek bij een gecontracteerde aanbieder kon bieden. Daarmee had de zorgverzekeraar aan haar zorgplicht voldaan.
Treeknorm
Een belangrijk inzicht uit de uitspraak is dat de rechter het startpunt van de Treeknorm definieert als het moment van verwijzing door de huisarts. Dit moment is objectief bepaalbaar en bepaalt wanneer de behoefte aan zorg officieel is vastgesteld. Dit is voor zowel patiënten als aanbieders belangrijk om te weten.
Wat moeten niet-gecontracteerde zorgaanbieders weten?
Niet-gecontracteerde aanbieders spelen een belangrijke rol in het bieden van tijdige zorg, maar moeten ook nauwkeurig omgaan met documentatie:
- Controleer zorgbemiddeling: vraag patiënten of zij zorgbemiddeling hebben aangevraagd bij hun verzekeraar. Dit is een voorwaarde voor volledige vergoeding.
- Noteer de verwijzingsdatum: het moment van verwijzing door de huisarts bepaalt het startpunt van de Treeknorm. Het is belangrijk dat deze datum vastligt.
- Vraag om schriftelijk bewijs: het vragen aan patiënten om schriftelijk bewijs van zowel de zorgbemiddelingsaanvraag als de verwijzingsdatum voorkomt discussie met zorgverzekeraars.
[1] ECLI:NL:RBNNE:2024:4868
