Doelmatigheid van zorg bevorderen via tariefregulering is vaak niet effectief, zo heeft de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) geadviseerd aan VWS. Aanleiding voor dit advies is het coalitieakkoord van het huidige demissionaire kabinet waarin is afgesproken om doelmatigheid van de zorg te bevorderen via tarieven. VWS heeft daarop de NZa gevraagd om te adviseren over het betrekken van normerende elementen bij de tariefstelling in sectoren waar vaste tarieven of maximumtarieven in de Zorgverzekeringswet (Zvw) gehanteerd worden.

Geen inzicht in doelmatigheid

Voor de meeste door de NZa gereguleerde prestaties geldt dat het maximumtarieven zijn, die gebaseerd zijn op gemiddelde kosten van zorgaanbieders. De gemiddelde kosten die landelijk gemaakt worden voor een prestatie vormen een nieuwe bovengrens waartegen zorgaanbieder zorg moeten leveren. Hierdoor ontstaat er een prikkel om de zorg doelmatiger te leveren.

De huidige tariefregulering die de NZa hanteert, stimuleert dus doelmatigheid, maar geeft geen inzicht in het exacte niveau van doelmatigheid van een sector. De NZa heeft namelijk geen kennis van het niveau van doelmatigheid van een sector.

Normering bij tariefstelling

De NZa heeft de mogelijkheden en risico’s onderzocht bij het hanteren van normatieve tariefelementen. In het advies van de NZa wordt normeren gedefinieerd als het aansturen op een nieuwe wenselijke situatie. In theorie ziet de NZa een aantal situaties waarin zij normatieve tarieven de voorkeur geven:

  • In sterk veranderende zorgmarkten kan met gebruik van normen beter worden aangesloten bij de gewenste praktijk
  • normeren kan voorwaarden scheppen/aansturen op zorglevering volgens een kwaliteitsstandaard
  • normeren kan aansturen op een bepaalde mate van adequate bedrijfsvoering;
  • als er geoormerkt geld beschikbaar is voor specifieke zorg of voor nieuwe vormen van zorg kan dit op basis van de normatieve benadering worden geprijsd.

Risico’s bij het normeren van tarieven

De NZa ziet de mogelijkheden van normatieve tariefelementen in plaats van het gebruik werkelijk gemaakte kosten, maar schetst ook risico’s en randvoorwaarden. Normatief opgebouwde tarieven bevatten vaak normatieve onderdelen die steeds opnieuw ter discussie kunnen worden gesteld. Een juridische discussie werkt averechts ten opzichte van de beoogde doelen van tariefregulering. Daarnaast wordt bij kwalitatieve normen in veel gevallen de wenselijke situatie in de toekomst beschreven. Als vervolgens niet aan de voorwaarden wordt voldaan, bestaat het risico dat zorgaanbieders een hoger bedrag in rekening brengen dan waar zij kosten voor maken. Bovendien staat er vaak geen sanctie op het niet naleven van een norm en heeft de NZa geen bevoegdheden om normen te handhaven.

Verder wordt via het normeren van tarieven geprobeerd wenselijk gedrag af te dwingen aan de hand van de hoogte van de tarieven. Tariefregulering stelt de kaders voor de maximale opbrengsten, maar het is vervolgens aan de individuele zorgaanbieders of en hoe zij hun kosten daarop aanpassen. Tot slot is het normeren van tarieven op onderdelen van de zorg niet effectief, omdat zorgverzekeraars praten met zorgaanbieders over het totale bedrag dat wordt betaald, niet over elk klein deel apart. Als je alleen specifieke onderdelen van tarieven regelt, heeft dat weinig effect, tenzij het totale bedrag dat wordt betaald veranderd.

Juridisch kwetsbaar

Een ander risico is dat de vastgestelde normen mogelijk juridisch worden aangevochten als de tarieven niet voldoende kostendekkend zijn. “De NZa ziet de mogelijkheden van normatieve tariefelementen, maar daarvoor is naast de inhoudelijke bruikbaarheid van de norm ook randvoorwaardelijk dat de NZa kan motiveren dat het hanteren van de norm leidt tot kostendekkende tarieven. Indien de norm niet aantoonbaar tot een redelijkerwijs kostendekkende vergoeding leidt, komt de NZa tot de conclusie dat er sprake is van een dusdanige juridische kwetsbaarheid ten aanzien van de motivering, dat de normen niet gehanteerd kunnen worden in tariefberekening.”

Breder perspectief

Om doelmatigheid een sterkere rol te geven in tariefonderbouwing zou dit beter moeten worden uitgewerkt in indicatoren volgens de NZa. Doelmatigheid bevorderen via tariefregulering lijkt daarbij niet altijd effectief. Bijvoorbeeld wanneer er voor zorgaanbieders sprake is van deels vrije tarieven of plafondafspraken. “De tarieven begrenzen de vergoedingen die zorgaanbieders in rekening mogen brengen en reguleren dus niet direct de kosten van zorgaanbieders. Het normeren van een tarief per prestatie is niet altijd effectief als je het tarief bepaalt op basis van de doelmatigheid bij een individuele zorgaanbieder. De NZa vindt het belangrijker om de doelmatigheid juist vanuit een breder perspectief en dus op een macroniveau te bekijken en te bevorderen. Hierbij moet worden gedacht aan alternatieve bekostingsvormen (zoals shared savings-modellen of uitkomstbekostiging), het vergoeden van andere zorgprestaties, het vergoeden van uitkomsten (inclusief betalen voor besparingen die elders worden gerealiseerd) of het normeren van en sturen op volumes.

Demissionair minister Helder van VWS heeft deze week het advies naar de Tweede Kamer gestuurd. Ze heeft aangegeven dat ze het advies zal betrekken bij de besluitvorming voor het jaar 2025.